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ピースアクション(親子参加企画)感想アンケート

Q1.組合員コードを入力してください *
Q2. 今回視聴しようと思った動機を教えてください。 *
Q3.組合員(ご本人)さん以外に一緒に視聴された方がいらっしゃいましたら教えてください。 *

あてはまるものを全てチェックしてください。

<ヒロシマ>視聴参加した企画にチェックを入れてください。 *
<ナガサキ>視聴参加した企画にチェックを入れてください。 *
上記の中で特に印象に残った企画の番号をご記入ください。 *
上記の中で特に印象に残った企画の感想をご記入ください。 *

必須
入力いただいた内容は、今後の企画の参考とさせていただきます。また、コープいしかわの広報物に使用させていただく場合がございます。

お子さんと一緒に視聴した感想を教えてください。 *
今後どのようなかたちの企画に参加してみたいですか?(複数選択可) *
その他の内容をご記入下さい
今後参加してみたい企画について、 また今回の企画も含めてご意見がありましたらご記入ください。