| お名前 * |
姓
名
|
| フリガナ(全角) * |
セイ
メイ
|
| 住所 * |
〒
※ハイフン「-」は不要です。例)9202148
都道府県
市区町村
番地
マンション・ビル名
|
| メールアドレス |
|
| 年代 |
|
| [1]どの資料をご希望ですか?(複数可です) |
|
| [2-1]ご連絡方法 - 電話番号 * |
例)076-275-7575 |
| [2-2]ご連絡方法 - 電話番号の種類 |
[2-1]でご入力いただいた電話番号は、以下のどちらでしょうか?
|
| [2-3]ご連絡方法 - 連絡可能な時間帯 |
連絡してもよい時間帯、上記以外の連絡方法がございましたら入力してください。
例)月曜日13時~15時 |
| [3]現在コープいしかわにご加入されていますか? |
|
| [4-1]資料請求 - 今回資料請求をいただいたきっかけは何でしょうか? |
|
| [4-2]資料請求 - チラシの担当者名 |
[4-1]で「ポストに入っていたチラシを見て」を選択された場合、チラシに記載されている担当者名を入力してください。
|
| [4-3]資料請求 - その他のきっかけ |
[4-1]で「その他」を選択された場合、具体的に入力してください
|