eフレンズのサイトへ

文字サイズ

ポピーのお申し込み

ご希望の講座にチェックを入れてください。 *

お申し込みいただいた月の月末よりお届けいたします。
(例:5月にお申し込みされた場合、5月末(6月号)よりお届けいたします。)

商品名(その他にチェックを入れられた場合商品名をご記入ください)
お名前 *
組合員コード *
コープいしかわにご登録の電話番号 * - -
お届け先のご住所

(例)〒920-2148 石川県白山市行町西1番地

メールアドレス
お子様のお名前(フリガナ)

(例)生協 太郎(セイキョウ タロウ)

お子さまの性別
お子様の生年月日

(例)2010年4月2日

増刊号(年長、小学生のみ) 8月号と1月号にセットしてお届け
お子様の学校
学校名
プレミアム・パスポートをお持ちですか?
備考
個人情報の取扱いについて *

ご注文に際して取得した組合員さんの情報については、このサービスの連絡等に利用させていただきます。
個人情報の取扱いに了承する場合、同意するにチェックを入れてください。