資料請求

以下の内容にご記入いただければあらためてご連絡させていただきます。
お名前(必須) 例)生協 花子
フリガナ(全角)(必須) 例)セイキョウ ハナコ
郵便番号(必須) - 例)920-2148
市・町名(必須)
番地〜建物名(必須)
メールアドレス
年代 20代 30代 40代 50代 60代以上

[1] どの資料をご希望ですか?(複数可です)

班(グループ)配達
  コープ宅配
  店舗
  共済・保険
  コープおたがいさま
  夕食宅配
  健康介護食・健康管理食

[2] ご連絡方法

自宅へ  曜日  時〜
職場へ  曜日  時〜
電話(必須) 例)076-275-7575
   
  上記以外の方法

[3] 現在コープいしかわにご加入されていますか?

加入している
  加入していない
  以前加入していた

[4] 今回資料請求をいただいたきっかけは何でしょうか?

新聞広告を見て
  テレビCMを見て
  ポストに入っていたチラシを見て
(チラシに記載されている担当者名
  500円お試しを利用したい
  生協職員の訪問
  知人・友人から勧められた
  転居
  その他

 

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